L’emballage accéléré des médicaments prouve l’adaptation du service VIH le plus courant en Ouganda

Les prestataires de soins de santé et les personnes vivant avec le VIH en Ouganda préfèrent les modèles cliniques de soins simplifiés du VIH aux modèles communautaires, rapportent des chercheurs ougandais dans le journal UN DE PLUS. L’étude a révélé que la commodité, la confidentialité et le contact avec les travailleurs de la santé étaient plus importants pour les clients, de sorte que les renouvellements de médicaments dans les cliniques étaient plus largement adoptés que d’autres formes de prestation de services différenciés.

Les modèles cliniques ont également été jugés moins chers et plus faciles à mettre en œuvre que les modèles communautaires.

Contexte

Les modèles de prestation de services différenciés pour les soins du VIH sont conçus pour utiliser plus efficacement les ressources du système de santé en réduisant les visites de soins en général et en testant les personnes sous traitement antirétroviral (TAR) stable en particulier. Les modèles de services permettent aux personnes vivant avec le VIH d’obtenir des médicaments contre le VIH moins fréquemment, d’assister à moins de rendez-vous à la clinique et de parcourir des distances plus courtes pour obtenir des soins.

Les programmes nationaux de traitement du VIH ont été encouragés à adopter des modèles de prestation de services différenciés par l’OMS et les principaux donateurs tels que le PEPFAR et le Fonds mondial. L’Ouganda a commencé à mettre en œuvre différents modèles de prestation de services en 2017. Il a déjà été démontré qu’il conduisait à des périodes plus courtes de traitement antirétroviral (ARV).

Le ministère ougandais de la Santé a encouragé l’adoption de cinq modèles d’administration différenciés pour le traitement antirétroviral, les trois premiers pour les personnes recevant un traitement antirétroviral stable avec une charge virale supprimée :

• Renouvellement accéléré des médicaments : collecte d’un approvisionnement de 3 à 6 mois en médicaments antirétroviraux auprès des établissements de santé
• Prestation de TAR dirigée par le client dans la communauté : Six personnes séropositives forment un groupe et ramassent à tour de rôle les paquets de TAR
• Points communautaires de distribution de médicaments : sites communautaires de proximité désignés comme sites de collecte de TAR .
• En établissement (c’est-à-dire en clinique) : groupes de soutien à l’observance qui existent dans les établissements de santé pour les personnes qui ont besoin d’un soutien supplémentaire pour l’engagement
• Prise en charge unique dans les établissements : soins plus intensifs avec des rendez-vous plus fréquents pour les personnes qui commencent un TAR, ont des problèmes de santé multiples ou qui ont développé une charge virale non supprimée.

Résultats quantitatifs

Le Dr Henry Zakumumba de l’Université Makerere et ses collègues ont mené une étude multimodale en 2019 et 2020 pour déterminer quels modèles étaient fréquemment adoptés et pourquoi.

La première phase de l’étude a exploré l’adoption d’un TAR différencié dans 195 établissements de santé, répartis uniformément dans cinq districts sanitaires ruraux et cinq districts sanitaires urbains. Cent seize établissements ont répondu à l’enquête. Soixante-huit établissements de santé étaient financés par l’État, 27 étaient privés à but non lucratif et 21 étaient privés à but lucratif. La majorité (61 %) étaient des établissements urbains et la plupart étaient soit des sous-centres ou des sous-centres de santé (75 %) plutôt que des hôpitaux. Près des deux tiers d’entre eux s’occupaient d’au moins 500 personnes sous TAR.

La majorité des services publics ont commencé à mettre en œuvre une prestation de services différenciée en 2018 (57 %), mais un petit pourcentage (10 %) n’avait pas commencé la mise en œuvre au moment de l’étude. Les formes les plus courantes de prestation de services différenciés étaient les renouvellements de médicaments accélérés (86 % des établissements fournis) et les groupes en établissement (fournis par 72 %). La prestation de TAR dirigée par le client dans la communauté est accréditée par 54 % des établissements. Les points communautaires de distribution de médicaments étaient moins courants, fournis par 25 % des établissements.

Seule une entité sur quatre a mis en œuvre les cinq modèles recommandés, et près de la moitié étaient des entités privées à but non lucratif (principalement fondées sur la dette). Plus de la moitié des hôpitaux publics.

Les établissements privés à but lucratif étaient les moins susceptibles de mettre en œuvre une prestation de services différenciée. Seulement sept établissements sur 21 ont mis en œuvre une intervention en 2019, contre 67 % des services publics et 52 % des établissements privés à but non lucratif qui ont adopté au moins un modèle en 2018 seulement.

DES RÉSULTATS DE QUALITÉ

Dans la deuxième phase de l’étude, les chercheurs ont interrogé 16 gestionnaires d’établissements et organisé des groupes de discussion avec 56 agents de santé, pour en savoir plus sur les raisons du choix de certains modèles et de leur non-mise en œuvre.

Il était clair que le coût et la commodité de l’installation avaient un impact significatif sur les types de modèles approuvés. Les points de distribution communautaires de médicaments étaient moins attrayants que la distribution communautaire de médicaments dirigée par les clients car les coûts d’organisation de la distribution des médicaments et de transport des médicaments jusqu’au point de distribution étaient pris en charge par l’établissement de santé. La distribution communautaire de médicaments dirigée par le client oblige les personnes vivant avec le VIH à payer pour se rendre à l’établissement afin d’obtenir les médicaments et d’organiser la distribution.

Les travailleurs de la santé ont toutefois déclaré aux chercheurs que les modèles de prestation communautaire étaient impopulaires auprès des clients, car ils les obligeaient à s’identifier comme séropositifs aux autres personnes vivant avec le VIH. Ils avaient peur de révéler leur statut VIH et la stigmatisation dans leur communauté. Les groupes de la société étaient plus susceptibles d’être composés de femmes et les hommes avaient tendance à les éviter.

Dans les zones urbaines, le confort était un autre facteur affectant les préférences des clients. Le réapprovisionnement accéléré en médicaments a été préféré à la distribution communautaire de médicaments dirigée par le client, car il nécessite moins de temps. Mais dans les zones rurales, certains clients ont jugé préférable la distribution de médicaments dirigée par le client, car elle réduit les frais de déplacement individuels en mutualisant le coût de la collecte des médicaments.

La préférence du client pour l’interaction avec l’agent de santé a également contribué à sa préférence pour les modèles en établissement.

Le renouvellement accéléré des médicaments était considéré comme le modèle le plus pratique à mettre en œuvre par les travailleurs de la santé et les gestionnaires d’établissements, ainsi que le modèle le plus privilégié par les clients. Mais les chercheurs soulignent également que le manque de financement du PEPFAR pour la mise en œuvre peut avoir contribué à la réduction de l’adoption des modèles sociétaux.

L’étude a révélé que le manque de financement pour le programme de mise en œuvre du PEPFAR dans les organisations à but lucratif a découragé ces prestataires d’adopter différents modèles de prestation de services. Bien que les établissements publics et privés à but non lucratif puissent traiter un plus grand nombre de personnes vivant avec le VIH dans des établissements individuels, les établissements à but lucratif représentent plus de la moitié de tous les prestataires de soins de santé en Ouganda. Les chercheurs disent qu’une plus grande attention doit être accordée aux fournisseurs de services à but lucratif, car les États fournissent des services différenciés.