Shazam Hussain, MD, FRCP, FAHA, sur l’évaluation directe de l’approche d’Angio en matière d’unités d’AVC ambulatoires
Shazam Hussain, MD, FRCP, FAHA
La réduction du temps entre le dernier puits connu et la recanalisation est associée à de meilleurs résultats fonctionnels et à une mortalité plus faible dans les AVC ischémiques. Lors de la Conférence internationale sur les accidents vasculaires cérébraux (ISC) 2023, qui se déroule du 8 au 10 février à Dallas, au Texas, un groupe de chercheurs de la Cleveland Clinic vise à déterminer si la prise de patients pour une angiographie directe est une meilleure option qu’un premier essai d’imagerie supplémentaire. dans les résultats des patients. L’étude a été menée de 2014 à 2022 et a inclus 14 patients avec une occlusion des gros vaisseaux en urgence (ELVO) qui sont allés directement en angio (groupe DTA) et 52 patients qui ont subi une imagerie supplémentaire (groupe CTA).
Dirigé par Shazam Hussain, MD, FRCP, FAHA, le groupe DTA a reçu une thérapie thrombolytique supplémentaire (s = 0,03) et avait de meilleurs temps porte-à-aine (moyenne, 39 minutes) que le groupe CTA (médiane, 51,5 minutes ; s = .02). Les résultats ont également montré un taux de mortalité significativement plus élevé dans le groupe DTA (35 % contre 9 % ; s = 0,028), mais il n’y avait pas de différence entre les groupes dans les résultats fonctionnels (échelle de Rankin ajustée 0-2 : 28 % contre 17 % ; s = .45). Remarquablement, il y avait une incidence non significative plus élevée d’occlusion en tandem dans le groupe DTA (28,5 %) par rapport à ceux qui ont subi une imagerie supplémentaire (28,5 % contre 15 % ; s =.43).
Après la conclusion de la conférence, Neurologie® s’est entretenu avec Hussain pour obtenir un commentaire sur l’importance des résultats. Hussain, MD, directeur du Centre cérébrovasculaire de la Cleveland Clinic, a parlé des nuances des unités d’AVC ambulatoires et du fait qu’il existe encore des aspects des soins que les médecins découvrent. Dans le cadre de la nouvelle itération de NeuroVoices, Hussain a également parlé de l’identification de sous-groupes de patients qui pourraient être mieux adaptés à une approche directe à vasculaire, et des domaines cliniques d’AVC qu’il aimerait voir se développer dans les années à venir.
NeurologyLive® : Que savons-nous actuellement des avantages ou peut-être même des inconvénients d’amener les patients directement à l’angiographie ?
Shazam Hussain, MD, FRCP, FAHA : En général, de nombreux travaux sont en cours sur ce sujet. Semblable à la thrombolyse intraveineuse, nous savons à quel point le « temps passé au cerveau » est important, et nous savons à quel point il est important d’administrer ces médicaments le plus rapidement possible, ce qui s’apparente à une thromboection. Nous savons que plus tôt nous amenons les patients dans le service d’angiographie et ouvrons ce caillot ou vaisseau sanguin, cela se traduit généralement par de meilleurs résultats. L’optimisation de ces systèmes est la clé et la caractéristique importante ici. Dans l’ensemble, par rapport à nos systèmes traditionnels où les patients se rendent à l’hôpital le plus proche, sont évalués, puis éventuellement transférés dans un autre établissement, l’utilisation d’un AVC ambulatoire dans ce type de scénario réduira considérablement votre temps de traitement.
Maintenant, nous entrons dans les nuances de ce à quoi ressemblent exactement les flux de travail. Par exemple, dans cette étude particulière, s’agit-il d’y arriver le plus rapidement possible? Ou y a-t-il des étapes supplémentaires que nous devons décider d’améliorer les soins de ce patient. C’est un travail intéressant. Nous avons vu avec le groupe de Barcelone, par exemple, leur étude RACECAT, qu’ils ont pu emmener des patients directement dans les vaisseaux sanguins et montrer de meilleurs résultats. D’autres données intéressantes sur les accidents vasculaires cérébraux ambulatoires provenant d’une étude BEST-MSU présentée au Centre d’étude international du groupe de Houston, ont montré que les patients subissant une thrombolyse van subissent une recanalisation précoce. C’est une période passionnante pour comprendre comment ces unités mobiles à deux temps s’intègrent dans le tableau d’ensemble.
Quelles sont les principales conclusions de la communauté clinique à partir de ces découvertes ?
L’utilisation de ces unités d’AVC ambulatoires a permis de réduire le temps de traitement et d’améliorer les résultats. Maintenant, l’analyse de la rentabilité est également en train de sortir. Lieu de course mobile ici. On verra pour le remboursement ; Je pense que c’est une toute autre question. Je pense que nous entrons vraiment dans les nuances – comme nous le faisons dans de nombreux domaines de l’AVC – de la façon dont nous pouvons améliorer les choses pour les patients individuels. C’est une période passionnante, et je pense que nous voyons beaucoup d’études intéressantes essayant de comprendre le flux de travail. Quels sont les ajustements et les petits ajustements que nous devons apporter pour comprendre comment améliorer ces flux de travail afin d’offrir aux patients les meilleures chances d’obtenir de bons résultats ? dans ce qui pourrait être une situation dévastatrice.
Y a-t-il certains types de patients post-AVC qui pourraient bénéficier le plus des unités d’AVC ambulatoires ?
Compte tenu de cette forte association entre le temps et le traitement en général, nous constatons que les patients victimes d’un AVC ambulatoire obtiennent de bien meilleurs résultats qu’avec les régimes conventionnels. La possibilité d’avoir un équipage bien formé sur le véhicule, la possibilité d’avoir un médecin présent – dans notre cas, nous l’utilisons via la télémédecine – qui, je pense, vous donne cette vision experte de la situation. Cela nous permettra de nous assurer, en particulier pour les gros frappeurs, que nous les plaçons au bon centre du premier coup, ce qui est vraiment important en termes de pilotage. Je pense que la technologie nous aidera aussi. Le tomodensitomètre que nous utilisons dans la voiture est le même qui a été conçu pour les tomodensitogrammes dans les hôpitaux. Nous sommes en train de développer des équipements de nouvelle génération qui seront plus spécifiquement destinés à l’unité mobile d’AVC. Cela dit, je pense que si nous pouvions accéder à la capacité de scanner jusqu’à la région du cou, ce serait une bonne opportunité, du point de vue de l’avancement technologique, d’obtenir toutes les informations dont vous avez besoin pour accéder directement à Angio. Notre ensemble de données a montré que les personnes avec un blocage en tandem sont les plus difficiles à gérer.
Y a-t-il des domaines spécifiques dans lesquels vous aimeriez voir une croissance à l’avenir ?
C’était un excellent programme pour nous. Nous voyons de plus en plus d’endroits dans le monde adopter l’idée d’insertion et d’avoir une unité d’AVC ambulatoire maintenant que nous avons eu d’excellentes études à Berlin et à Houston qui prouvent que les résultats sont bénéfiques. Du point de vue des lignes directrices, nous verrons si nous adoptons de nouvelles lignes directrices ou si nous utilisons des lignes directrices en anglais langue seconde, par exemple, qui ont favorisé une cote très élevée pour les unités mobiles d’AVC, ce qui est vraiment important. Récupération, bien sûr, comme pour tout, vous devez être en mesure d’investir dans un programme comme celui-ci. Le remboursement devient un élément important pour s’assurer qu’ils réussissent à long terme. Grâce à Presto, qui est une organisation mondiale créée pour aider à faire progresser les soins ambulatoires de l’AVC, nous espérons que nos discussions avec CMS seront productives et que nous pourrons mettre au point cet important modèle de traitement afin que nous puissions voir la propagation de ces types de unités pour améliorer l’état des patients.
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