L’essai modifie les directives sur les stéroïdes à action prolongée dans la polyarthrite rhumatoïde

COPENHAGUE – Un essai randomisé rapporté ici semble confirmer que, contrairement aux principales directives communautaires en rhumatologie, l’utilisation à long terme de corticostéroïdes chez les patients âgés atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) est efficace et sûre.

Les patients atteints de PR âgés de 65 ans ou plus recevant de la prednisolone à faible dose (5 mg/jour) pendant deux ans présentaient des réductions significativement plus importantes de l’activité de la maladie, mesurée par DAS28. Échelle et les critères de réponse de l’American College of Rheumatology (ACR), de ceux au placebo dans des EXPÉRIENCE GLORIAa déclaré Martin Boers, MD, PhD, du centre médical de l’Université d’Amsterdam aux Pays-Bas.

Les Boers ont dit aux participants à Réunion annuelle de l’Alliance européenne des sociétés de rhumatologie (EULAR).

Les résultats ont également été publiés cette semaine dans Annales des maladies rhumatismales.

Et en termes de sécurité, à une exception près – l’infection, qui n’était «généralement pas grave», a déclaré Bowers – les taux d’événements indésirables étaient similaires entre les groupes de traitement.

Les Boers ont expliqué que, malgré les directives de ACR Et EULAR, qui recommande les stéroïdes uniquement pour un traitement temporaire « de pont », les médecins les prescrivent systématiquement indéfiniment en pensant qu’ils ajoutent aux avantages obtenus des médicaments modificateurs de la maladie tels que le méthotrexate et les nouvelles thérapies ciblées.

Mais ces directives étaient basées sur des preuves relativement faibles. Jusqu’au lancement de GLORIA en 2013, l’utilisation à long terme de stéroïdes dans la PR n’avait pas été testée dans un essai randomisé contrôlé par placebo avec une énergie adéquate.

Maintenant qu’il s’est avéré clairement efficace, il semble inévitable que les lignes directrices soient bientôt revues.

Boers et ses collègues ont recruté 451 patients âgés avec un score DAS28 d’au moins 2,60 (montrant une activité plus que minimale de la maladie) sans affections pouvant être exacerbées par la prednisolone chronique à faible dose. Les patients ont été randomisés selon un ratio 1:1 pour recevoir un stéroïde ou un placebo, et sont restés sous tout autre traitement de PR jugé approprié par leurs médecins.

Les évaluations comprenaient le score DAS28 (le résultat principal) ainsi que les taux de réponse ACR20/50/70 (réduction des symptômes de 20 %, 50 % et 70 %, respectivement, selon les critères ACR) et les mesures radiographiques des lésions articulaires. Boyers et ses collègues ont également analysé des types spécifiques de symptômes tels que le nombre d’articulations douloureuses et enflées et des mesures de laboratoire, notamment la protéine C-réactive et la vitesse de sédimentation des érythrocytes.

L’âge moyen des patients à l’inscription était de 73 ans et environ 70 % étaient des femmes. Le score moyen au départ DAS28 était de 4,5. Environ 80 % des patients prenaient des agents modificateurs de la maladie standard, principalement du méthotrexate. Environ 15 utilisaient des agents biologiques. Un quart utilisaient également des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

En quelques mois, les scores moyens au DAS28 ont diminué de manière significative dans les groupes prednisolone et placebo, mais l’ampleur était supérieure dans le premier groupe et est restée supérieure pendant les deux années de l’essai. Au dernier recul, le score moyen au DAS28 était inférieur de 0,37 point avec la prednisolone par rapport au placebo, avec un intervalle de confiance (IC) à 95 % minimum de 0,23 (s<0,0001).

Le groupe prednisolone a également connu moins de rétrécissement de l’espace articulaire au cours de l’essai (moyenne 0,2 contre 1,2 selon le score de Sharp/van der Heijde), ainsi qu’une usure moindre (moyenne 0,1 contre 0,7). Pris ensemble, cela représente un avantage de 1,7 point de la prednisolone dans la prévention des lésions articulaires (IC à 95 % inférieur à 0,7, s= 0,003).

Les taux de réponse selon les critères de l’ACR étaient les suivants :

• ACR20 : 53 % de prednisolone, 33 % de placebo
• ACR50 : 30 % de prednisolone, 13 % de placebo
• ACR70 : 12 % de prednisolone, 2 % de placebo

Un autre point en faveur de la prednisolone est venu d’une analyse moyenne « par protocole » qui s’est concentrée sur les participants qui non seulement ont strictement respecté leur régime assigné, mais ont également évité les facteurs de complication potentiels tels que les changements de traitement de fond ou la réception d’injections intra-articulaires. Dans ce groupe d’environ 300 personnes, également réparties entre la prednisolone et le placebo, la différence du score DAS28 au mois 3 était de 0,62 point (IC à 95 % inférieur à 0,44), soit près du double de la différence de 0,37 point observée dans l’intention initiale de -traiter l’analyse.

Des événements indésirables graves (EIG) sont survenus chez 25 patients de chaque groupe. Bowers et ses collègues ont également suivi certains des événements indésirables « particulièrement importants » auxquels on pouvait s’attendre d’un traitement stéroïdien à long terme, même à faibles doses. Cela comprenait tous les EIG plus tout événement entraînant l’arrêt du traitement, les événements cardiovasculaires, les infections et les fractures osseuses, ainsi que les nouvelles hypertension, diabète ou affections oculaires.

Aucune différence n’a été observée dans aucun de ces cas, à l’exception des infections. Ceux-ci se sont produits à des taux de 42 pour 100 années-patients avec la prednisolone contre 30 pour le placebo. Les patients recevant de la prednisolone avaient une moyenne de 0,01 g/cm³ Une diminution de la densité minérale osseuse lombaire (DMO), alors que le groupe placebo a connu une augmentation de 0,03 g/cm.³ (s<0,001), mais pas de différence significative entre les groupes pour la DMO totale de la hanche. Les taux de fractures étaient similaires, avec 12 et 10 dans les groupes prednisolone et placebo, respectivement.

Les taux d’abandon étaient également similaires, à environ 80 dans les deux groupes. Boers a fait remarquer que la pandémie de COVID-19 y avait joué un rôle, car certains participants ne voulaient pas ou ne pouvaient pas assister à toutes les évaluations requises dans le cadre de l’essai. Environ la moitié des abandons étaient dus à des événements indésirables ou à des exacerbations de PR, et ceux-ci étaient également presque identiques dans les deux groupes.

Bowers a résumé les résultats de GLORIA comme montrant « des effets puissants à long terme » de la corticothérapie avec « un compromis de 24% chez les patients présentant des effets indésirables principalement non graves ».

« Ces résultats sont immédiatement applicables à la pratique clinique », a-t-il déclaré au public de l’EULAR.